（参考様式９：第１号事業用）
介護保険法第１１５条の４５の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書
年 月 日 いわき市長 宛
申請者 住所
氏名（法人にあっては名称及び代表者名）
㊞
申請者（法人にあっては役員等を含む）が下記の事項に該当しない者であることを誓約します。 記
（介護保険法第第１１５条の４５の５第２項）
２ 市町村長は，前項の申請があった場合において，申請者が厚生労働省令で定める基準に従って適正 に第一号事業を行うことができないと認められるときは，指定事業者の指定をしてはならない。
（介護保険法第第１１５条の４５の５第２項の厚生労働省令で定める基準：介護保険法施行規則第 １４０条の６３の６）
法第１１５条の４５の５第２項に規定する厚生労働省令で定める基準は，市町村が定める基準であって，次 のいずれかに該当するものとする。
一 第一号事業（第一号生活支援事業を除く。）に係る基準として，次に掲げるいずれかに該当する基準 イ 介護保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成２７年厚生労働省令第４号）附則第２条 第３号若しくは第４条第３号の規定によりなおその効力を有するものとされた指定介護予防サービス
等の事業の人員，設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な 支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３５号。ロにおいて「旧指定介護予防サービス 等基準」という。）に規定する旧介護予防訪問介護若しくは旧介護予防通所介護に係る基準の例によ る基準又は指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予 防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３７号。ロにおいて「指定 介護予防支援等基準」という。）に規定する介護予防支援に係る基準の例による基準
ロ 略 ハ 略
二 第一号事業に係る基準として，当該第一号事業に係るサービスの内容等を勘案した基準（前号に掲 げるものを除く。）
